Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική πάθηση του μεταβολισμού των οστών, όπου διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ εναπόθεσης πρόωρου οστού και απορρόφησης ώριμου οστού. Η διαταραχή του μεταβολισμού των οστών μπορεί να έχει πολλές αιτίες (πχ εμμηνόπαυση, ενδοκρινολογικές διαταραχές, φαρμακευτική δράση, υποθρεψία) και η οστεοπόρωση είναι μία από τις πιθανές συνέπειες. Η πάθηση χαρακτηρίζεται απόελάττωση της οστικής πυκνότητας και επιδείνωση τηςμικροαρχιτεκτονικής του οστού (εικόνα 2). Κατά συνέπεια, ο ασθενής εμφανίζει μειωμένη μηχανική αντοχή των οστών. Η κλινική εκδήλωση αυτής της κατάστασης σπάνια εκφράζεται με πόνο, πρόκειται δηλαδή για πάθηση με σιωπηλή, αργή και ύπουλη εγκατάσταση. Η οστεοπόρωση εκδηλώνεται είτε με διαταραχές της μορφής των σπονδυλικών σωμάτων (αργή σφηνοειδής παραμόρφωση λόγω αυξημένου φορτίου και αφθονίας σπογγώδους οστού που δημιουργεί επίκτητη κύφωση), είτε με κατάγματα χαμηλής ή πολύ χαμηλής βίας (σπονδυλικό κάταγμα μετά από απλή άρση βάρους, κάταγμα ισχίου ύστερα από πτώση εξ ιδίου ύψους εντός της οικίας). Η κλινική σημασία της οστεοπόρωσης εδράζεται στον αυξημένο κίνδυνοκαταγμάτων χαμηλής βίας και τις αρνητικές συνέπειες τους, τόσο στην ποιότητα ζωής ενός ασθενή όσο και στους πόρους ενός συστήματος υγείας.
Πέρα από τον παθοφυσιολογικό ορισμό της οστεοπόρωσης, ας δούμε και τον ιατρικό ορισμό της πάθησης. Ο ορισμός της οστεοπόρωσης βασίζεται σε κριτήρια θεσπισμένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείαςκαι εκφράζεται μέσω του T-score, το οποίο προκύπτει από τη μέτρηση οστικής πυκνότητας (DEXA)στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στην κεντρική περιοχή του μηριαίου.
Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, η οστεοπόρωση ορίζεται ως εξής:
- Φυσιολογική οστική πυκνότητα: T-score μεγαλύτερο ή ίσο του -1,0.
- Οστεοπενία (χαμηλή οστική μάζα): T-score μεταξύ -1,0 και -2,5.
- Οστεοπόρωση: T-score μικρότερο ή ίσο του -2,5.
- Σοβαρή (ή εγκατεστημένη) οστεοπόρωση: T-score μικρότερο ή ίσο του -2,5 μαζί με ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος.
Το T-score συγκρίνει την οστική πυκνότητα του εξεταζόμενου ατόμου με την κορυφαία (ιδανική) οστική πυκνότητα ενός υγιούς νεαρού ενήλικα του ίδιου φύλου. Όσο για το ποιοι πρέπει να ελεγχθούν:
- Όλοι ≥65 ετών, ανεξαρτήτως φύλου και συνοδών νοσημάτων.
- Γυναίκες 50-65 ετών με
- Κάταγμα χαμηλής βίας μετά την ηλικία των 40 ετών
- Κάταγμα ισχίου γονέα
- Σπονδυλικό κάταγμα ή/και οστεοπενική απεικόνιση οστών σε ακτινογραφίες
- BMI < 20 ή/και απώλεια σωματικού βάρους πάνω από 10% από το βάρος του ασθενή στην ηλικία των 25 ετών
- Κατανάλωση οινοπνεύματος (πάνω από 25 γρ. ημερησίως)
- Κάπνισμα
- Άλλοι παράγοντες και νόσοι, όπως αυτοί αναφέρονται στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 50 ετών.
- Γυναίκες κάτω των 50 ετών στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Κατάγματα χαμηλής βίας
- Υπογοναδισμός
- Πρώιμη εμμηνόπαυση (κάτω των 45 ετών)
- Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
- Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
- Φαρμακευτική αγωγή ή νοσήματα σχετιζόμενη με απώλεια οστικής μάζας ή/και κίνδυνο κατάγματος(στεροειδή, αναστολείς αρωματάσης, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, HIV/AIDS).
- Ασθενείς με κλινικά συμπτώματα σπονδυλικών καταγμάτων (π.χ. μείωσηαναστήματος, κύφωση, πόνο στη ράχη) πρέπει να εκτιμηθούν απεικονιστικά.
- Μερικές πληροφορίες για τη διάγνωση
Γιατί όμως επιλέγονται αυτές οι τιμές της οστικής πυκνότητας από την ιατρική κοινότητα για τον χαρακτηρισμό των ασθενών (οστεοπενία ή οστεοπόρωση); Η απάντηση απεικονίζεται στο ακόλουθο διάγραμμα (εικόνα 3).
Επιπρόσθετα, η μέτρηση οστικής πυκότητας με DΕXA, πέρα από διαγνωστικό κριτήριο, αποτελεί βάση σύγκρισης για τις επόμενες μετρήσεις ενός ασθενή (με ή χωρίς θεραπεία) και προσφέρει ποσοτικές διαγνωστικές πληροφορίες για μελλοντικό κάταγμα χαμηλής βίας. Θα πρέπει όμως να αναγνωρίζει κανείς και τους τεχνικούς περιορισμούς που προκύπτουν από τη χρήση αυτής της τεχνικής. Η οστεομαλακία λόγω υποθρεψίας σε ηλικιωμένους ασθενείς υποεκτιμά την οστική πυκνότητα, ενώ η οστεοαρθρίτιδα, το προηγούμενο κάταγμα και η σκολίωση καθιστούν τη μέτρηση αναξιόπιστη, σε άλλοτε άλλο βαθμό (εικόνα 4).
Λόγω των τεχνικών περιορισμών αλλά και στα πλαίσια εξατομίκευσης της θεραπείας, χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το DEXA και το FRAX score. Εκτιμά τον 10ετή κίνδυνο εμφάνισης ισχίου ή άλλου οστεοπορωτικού κατάγματος, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες κινδύνου (ηλικία, φύλο, οικογενειακό και ατομικό ιστορικό καταγμάτων, χρήση κορτικοστεροειδών, κάπνισμα, αλκοόλ, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.ά.) και την οστική πυκνότητα. Το FRAX βοηθά στην απόφαση για έναρξη θεραπείας σε άτομα με οστεοπενία αλλά με επιβαρυντικούς παράγοντες κινδύνου. Τέλος, ο εργαστηριακός βιοχημικός έλεγχος συνοδεύει τα προαναφερθέντα διαγνωστικά εργαλεία και στοχεύει στον αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτιών οστεοπόρωσης (πχ διαταραχές θυρεοειδούς και παραθυρεοειδούς αδένα).
- Στατιστικά στοιχεία για την Ευρωπαϊκή Ένωση
Λόγω αλλαγών των δημογραφικών στοιχείων του πληθυσμού, ο ετήσιος αριθμός των καταγμάτων ευθραυστότητας πανευρωπαϊκά ακολουθεί δυστυχώς ανοδική πορεία, από 3.5 εκατομμύρια κατάγματα ευθραυστότητας/έτος το 2010 σε 4.5 εκατομμύρια κατάγματα ευθραυστότητας/έτος το 2025 (αύξηση >25%). Η σημαντικότερη αιτία της ανοδικής αυτής τάσης εντοπίζεται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ασθενείς που εμφανίζουν κάταγμα ευθραυστότητας, ωστόσο υποδιαγιγνώσκονται και υποθεραπεύονται για οστεοπόρωση. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως “Κενό Θεραπείας” και το 2019 υπολογίστηκε ότι φτάνει σε ποσοστό 71%. Δηλαδή από τις δέκα γυναίκες με κάταγμα ευθραυστότητας, μόνο σε τρεις αναγνωρίστηκε ότι σχετίζεται με οστεοπόρωση και θεραπεύονται για αυτή. Πέραν αυτού, άλλοι λόγοι υποδιάγνωσης και υποθεραπείας της οστεοπόρωσης είναι η άρνηση του κινδύνου από τη μεριά του ασθενή, η έλλειψη ενημέρωσης και διαλόγου από τη μεριά του Οικογενειακού Ιατρού, και η δυσχερής πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες λόγω γεωγραφικών και κοινωνικοοικονομικών παραγόντων.
Το συνολικό οικονομικό “βάρος” της οστεοπόρωσης στην Ευρωπαϊκή οικονομία υπολογίστηκε ότι προσεγγίζει τα 37 δισεκατομμύρια ευρώ το 2010. Σήμερα εξυπακούεται εκ των ανωτέρω ότι, πάρα την ευαισθητοποίηση της ιατρικής κοινότητας και πολιτειακής ηγεσίας, εμφανίζει παρομοίως αυξητική τάση. Από αυτά τα χρήματα, το 66% αφορά την άμεση θεραπεία των καταγμάτων ευθραυστότητας, το 29% τις μακροχρόνιες συνέπειες τους και μόνο το 5% της συνολικής δαπάνης αφορά φαρμακευτική θεραπεία πρόληψης (!).
Η συνηθέστερη εντόπιση καταγμάτων χαμηλής βίας κατά σειρά συχνότητας αλλά και σπουδαιότητας είναι το ισχίο, η σπονδυλική στήλη (θωρακική και οσφυϊκή μοίρα), η περιφερική κερκίδα (καρπός) και το κεντρικό βραχιόνιο (ώμος). Η πιθανότητα εμφάνισης κατάγματος σε οποιαδήποτε από τις ανωτέρω εντοπίσεις είναι συχνότερη από την εμφάνιση καρκίνου του μαστού (μεγαλύτερη του 12%) και ισοδύναμη με την πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (15-40%) στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
- Κατάγματα
Τα κατάγματα ευθραυστότητας αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στον πληθυσμό. Τα κατάγματα ισχίου προκαλούν οξύ πόνο και απώλεια λειτουργίας και σχεδόν πάντα οδηγούν σε νοσηλεία. Η ανάρρωση είναι αργή και η αποκατάσταση συχνά ατελής, με αρκετούς ασθενείς να νοσηλεύονται μόνιμα σε οίκους ευγηρίας.Πιο αναλυτικά, τα κατάγματα ισχίου ευθύνονται για >1% όλων των αιτιών θανάτων στην κοινότητα (περισσότεροι θάνατοι από καρκίνο παγκρέατος και λιγότεροι από καρκίνο του μαστού). Τον πρώτο χρόνο μάλιστα, η θνητότητα μετά από κάταγμα ισχίου είναι ιδιαίτερα αυξημένη, ενώ μειώνεται μετά την πάροδο του έτους (20-24% τον πρώτο χρόνο). Παρά τη χειρουργική θεραπεία, σε αρκετούς ασθενείς παραμένει υπολειπόμενος χρόνιος πόνος, περιορισμός κινητικότητας και δραστηριοτήτων, αλλά και εξάρτηση από δεύτερο άτομο ή φαρμακευτική αγωγή.
Σε ποσοστό 10-20% των ηλικιωμένων που ζούσαν ανεξάρτητα, μετά από ένα κάταγμα ισχίου, και παρά την ορθή χειρουργική του αντιμετώπιση, χρήζουν μακρόχρονης φροντίδας σε οίκους ευγηρίας. Το 40% των ασθενών περπατούν μόνιμα με βοήθημα, το 60% χρειάζεται συχνά κατ’οίκον βοήθεια και το 33% είναι απόλυτα εξαρτώμενοι από κατ’οίκον βοήθεια ακόμα και ένα χρόνο μετά από το κάταγμα. Λιγότεροι από τους μισούς επανέρχονται στα προ κατάγματος επίπεδα λειτουργικότητας και δραστηριότητας.
Εκτός από τα κατάγματα της άρθρωσης του ισχίου, και τα σπονδυλικά κατάγματα έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών και τις δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης στην καθημερινότητα. Μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένο αριθμό ημερών νοσηλείας λόγω οξέος πόνου, χρόνια ραχιαλγία και οσφυαλγία, απώλεια αναστήματος, παραμόρφωση κύφωσης, δυσκαμψία, οστεοαρθρίτιδα, ακόμη και μειωμένη πνευμονική λειτουργία. Ο αντίκτυπός τους στην ποιότητα ζωής μπορεί επίσης να είναι βαθύς ως αποτέλεσμα της απώλειας αυτοεκτίμησης, της διαστρεβλωμένης εικόνας του σώματος και της κατάθλιψης. Εκτιμάται ότι μόνο το ένα τρίτο των σπονδυλικών καταγμάτων τυγχάνουν κλινικής προσοχής και η υποδιάγνωση των σπονδυλικών καταγμάτων αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα. Ακόμα κι αν ο κλινικός ιατρός ζητήσει μια απλή ακτινογραφία, το ποσοστό των σπονδυλικών καταγμάτων που δεν αναγνωρίζονται από τον ακτινολόγο φτάνει το 46% στη Λατινική Αμερική, το 45% στη Βόρεια Αμερική και το 29% σε Ευρώπη/Νότια Αφρική/Αυστραλία. Τέλος, ένας οστεοπορωτικός ασθενής 65 ετών με ένα πρώτο σπονδυλικό κάταγμα, έχει μία στις τέσσερις πιθανότητες για ένα ακόμη γειτονικό κάταγμα σε διάστημα 5 ετών, πιθανότητα που μπορεί να μειωθεί σε μία στις οκτώ με φαρμακευτική θεραπεία.
- Εν κατακλείδι
Πρόκειται για μία σοβαρή νόσο εάν παραμεληθεί, με μόνιμες λειτουργικές επιπτώσεις για τον ασθενή. Τα διαγνωστικά μέσα υπάρχουν για την πρόληψή και αντιμετώπιση της σοβαρής οστεοπόρωσης. Η ενημέρωση του ασθενή είναι πρωταρχικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, ενώ και ο θεράπων ιατρός οφείλει να διερευνά τις αιτιάσεις του ασθενούς και να είναι ενημερωμένος για τις κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας (φαρμακευτικές και συμπεριφορικές), όπως αυτές μεταβάλλονται με το πέρασμα των ετών.
